この「プチッと健康セミナー」は、健康保険組合と株式会社ケーシップとの契約に基づいて提供される健康セミナー（保健指導）です。セミナーの参加にあたり、以下内容をご確認の上、ご署名・ご記入ください。
１.セミナー内容について
生活習慣の改善を行うことを目的としており、危険性のある指導は行いません。食事・運動による血糖値の変化を把握することで、現在の身体の状態を確認していただき、生活習慣の改善に役立ててもらうグループ支援型のセミナーです。
2.運動制限について
当日、問診を実施し運動の参加が不適切であると判断された場合は、運動を一部又はすべて制限します。
【以下運動制限に関する条件】
・健康セミナー当日の血糖値が空腹時250ｍｇ/ｄｌ以上 又は 随時(食後）350ｍｇ/ｄｌ以上の方
・医師から運動制限を受けている方 ・体調がすぐれない方 ・その他運動が不適切と判断された方
3.生活習慣改善の取り組みについて
本セミナーでは、生活習慣病予防のための情報をご提供いたしますが、改善効果は個々に異なることをご了承ください。 また、実施にあたっては、体調等に十分ご注意された上で、ご本人の意思と責任の下に進めてください。（ご自身の判断で実施されることに関しては、継続指導中も含め健康保険組合・株式会社ケーシップは責任を負いかねます。）
※本セミナーは、参加者ご本人が記録用紙に健診データや血糖値を記入しながら進行しますので、データ等の個人情報が他の方に見えてしまうことがあります。目隠し付箋をご希望の方はスタッフにお申し付けください。
当社の個人情報の取扱いについて
当社がお客様からお預かりします個人情報につきましては、下記の通りの取り扱いとさせていただきます。取り扱い内容につき、ご同意いただいた上で、ご提供ください。
（JIS Q 15001:2017の規程に準拠した内容を表記しております。）
１．利用目的
・保健指導（お問い合わせ等）への対応のため
・資料等のご送付のため
・研究・学術集会・保健指導のため
（但し、この場合は氏名・生年月日・住所等を消去することで匿名化します。）
２．個人情報の提供及び委託について
今回取得する個人情報については、お客様の同意がある場合及び法令に基づく場合などを除き、個人情報を第三者に提供及び委託することはありません。
３．個人情報に関する本人の権利（利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否等）
個人情報保護法に定められた開示等のご本人の権利を行使される場合は、法、及びＪＩＳ規格の定めるところに従って、適切に対応いたします。
４．個人情報の共有化について
保健指導実施にあたり、定期健診の結果や保健指導時の個人情報がスタッフ間で共有されることをご了解ください。
５．ご本人が個人情報を提供することの任意性及び当該情報を提供しなかった場合にご本人に生じる結果について
個人情報をご提供いただくことは、ご本人の任意です。しかし必要な情報の一部をご提供いただけない場合に、適切かつスムーズな事前準備や安心・安全に保健指導を実施することが困難な場合が予想されますので、参加いただけない場合があります。
開示等のお取り扱いに関しては、下記窓口にお問合せ下さい。
（開示等のご請求窓口）
株式会社ケーシップ
住所 大阪府豊中市服部元町1-9-20 ユミヤビル
電話 06-6864-5758
個人情報保護管理者 中村 悠太
